感染性休克是一种高发病率和死亡率的疾病。通过治疗策略，如液体给药和血管活性剂，临床医生应迅速恢复组织灌注。尽管如此，这些干预措施的治疗范围很窄。充分的灌注监测对于避免进行性低灌注或有害的过度复苏至关重要。在感染性休克的早期阶段，血液动力学紊乱，如低血容量和心输出量（心输出量）下降往往占主导地位。然而，在感染性休克晚期，内皮细胞和凝血功能障碍导致微循环严重改变，使组织再灌注更加困难。文献中描述了多种灌注变量，从床边临床检查到复杂的实验室测试。此外，所有这些都存在固有的缺陷和局限性。在ANDROMEDASHOCK试验之后，有证据表明毛细血管再灌注时间（CRT）是一个理想的复苏指标，因为它具有快速的动力学和与深部低灌注标记物的相关性。新的概念，如血流动力学一致性和血流反应性，可用于床边选择最佳的治疗策略在任何时间点。多模式灌注监测和大血流动力学参数的综合分析是优化感染性休克患者复苏的必要条件。
脓*性休克在操作上被定义为感染相关的循环功能障碍，在这种情况下，缩血管活性药物需要维持平均动脉压（MAP）为65mmHg或更高，并且在没有低血容量的情况下，血清乳酸水平大于2mmol/L。这种情况与器官功能障碍和非常高的死亡率风险有关。管理的关键方面是早期识别、有效和及时的病因控制和血流动力学复苏。感染性休克复苏是指使用治疗策略，通过滴定液体和血管活性剂来改善全身血流量，从而快速恢复组织灌注。同时，一个最佳的管理必须避免过度的干预，这可能导致过度的液体复苏，这样可增加死亡率或发病率。后一方面需要对干预措施进行微调，以便在达到生理上合理的目标时及时停止液体复苏，因此，组织灌注恢复的可能性是合理的。然而，需要强调的是，应调整大循环变量以满足灌注要求，复苏过程中不能将绝对值视为正常值或追求绝对值。
本文的目的是提供一些观点关于脓*性休克的灌注监测，并在ANDROMEDASHOCK试验后提供综合观点和建议。本文使用的一些术语的定义见表1。
感染性休克的分期、血流动力学一致性和灌注评估
早期
脓*症的致病机制急性循环功能障碍是多发性的，并随着时间的推移而改变。初期以血管张力丧失为特征，这是一种基本的病理生理机制。这会导致动脉血管扩张引起低血压，但也会导致静脉张力显著降低。因此，压力容积、平均全身充盈压力和静脉回流驱动压力降低，导致前负荷（相对低血容量）和心输出量（心输出量）下降。这些事件导致全身血流量和平均动脉压（MAP）的降低，这被认为是灌注压。强烈的肾上腺素能和神经体液代偿反应被触发，在内脏静脉储层产生血管收缩，改善静脉回流，但动脉侧MAP增加。此外，心输出量通过肾上腺素和去甲肾上腺素的肌力作用而增加。遗憾的是，这种反应有几个缺点，如心肌过度刺激和肝内脏血管收缩，如果持续时间过长可能是有害的。
有趣的是，在这个早期阶段，根据代偿反应的大小，微循环仍然在功能上得到保留，尽管流量很低。早期复苏，如液体或缩血管活性药物，以恢复心输出量和/或MAP，可改善微循环血流和组织灌注。这种大循环和微循环之间的匹配称为血流动力学一致性，这是一种生理状态。动态的对应物是血流反应性，这意味着在液体复苏匹配的患者中，增加全身血流量（例如液体丸）可以改善局部和微循环血流，以及低灌注相关的标志物浓度。
早期的灌注评估很简单。外周灌注反映高肾上腺素能张力和低血流量，并且随着毛细血管再灌注时间（CRT）延长而明显受损。复苏成功后，肾上腺素能减弱，心输出量增加，从而改善皮肤血流。事实上，快速液体负荷或激发后，CRT正常化可能是一个令人满意的再灌注信号。低中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和高静脉-动脉压差信号传导也随着全身血流量的增加而迅速改善。这三个参数被认为是流动敏感的，因为它们对心输出量的增量以分钟为单位作出反应，因此适合于几乎实时地或在很短的时间内（例如，15分钟）评估对快速治疗的液体反应性。
相反，由于低灌注组织的无氧产生增加或肾上腺素能驱动的肌肉有氧产生，乳酸通常是异常的，由于微循环血流改善和肾上腺素能张力降低，乳酸最初可能表现出相对快速的下降。然而，残留的乳酸会以较慢的速度重新分配或代谢，因此不能用乳酸来评估液体或其他速效疗法的效果。此外，专家建议仅在间隔2小时后测量乳酸。
从临床角度和层级角度看，早期阶段最合适的参数可能是CRT（毛细血管再灌注时间）。在几个原因中，它是简单的，普遍适用的，并且不需要有创性插管。在ANDROMEDASHOCK试验中使用的技术标准化会降低评分者间的可靠性。
此外，它还可以用于分类决定。Lara等医院的急诊科（ED）进行了一项前瞻性观察研究。95例脓*症相关循环功能障碍和高乳酸盐血症患者被纳入研究。根据拯救脓*症运动的建议，在初始液体负荷为30ml/kg之前和之后评估CRT。与CRT正常的患者相比，在非常早期的液体复苏后，CRT异常的患者出现不良结局的风险增加[RR4.4（2.7-7.4），P0.]和死亡率上升[RR6.7（2.9-16）]。最终，初始液体负荷后的CRT状态可用于分诊，这意味着CRT异常的患者应迅速转移到重症监护室（ICU）。
进行（后期）阶段
在进展为晚期感染性休克的患者中，进行性内皮和凝血功能障碍导致微循环水平严重紊乱，血流、灌注密度和异质性改变，损害组织/细胞氧合。毛细血管渗透性的增加会导致渗漏。液体负荷过重通过增加静脉充血、间质水肿和氧气扩散距离而恶化改变。这种异常和其他异常导致了血流动力学一致性的丧失，产生了一种新的状态，即大循环和微循环分离，意味着全身血流量的增加并不能改善微循环灌注。相反，坚持给药只会加速上述微循环功能障碍。组织缺氧很可能存在，再灌注过程受到微循环状态的严重限制。
灌注评估在组织间隙中的作用是什么？早期阶段可能会发现无数有时形成对比的异常。持续性高乳酸血症普遍存在于微循环功能障碍伴组织缺氧和酸中*的情况下。此外，许多患者发展为进行性肝功能不全、炎症反应加重和高催乳素血症。然而，SCVO可能是正常的，甚至是超常的，反映由于微循环改变导致的摄取氧能力紊乱。晚期休克状态下静脉-动脉压差的异常不仅反映血流停滞，而且最终反映无氧代谢和缺氧。有趣的是，OspinaTascón等人证明，静脉-动脉压差间隙的增加可以在这个阶段跟踪微循环异常。外周血灌流几乎总是异常的，对全身血流量的增加没有反应。许多专家认为，在这个阶段异常的外周灌注比血流敏感参数更能代表皮肤微循环的异常。
传统灌注相关变量解释的复杂性
感染性休克复苏的一个基本原则是早期的目标导向治疗旨在预防或恢复组织缺氧。遗憾的是，缺氧是一种超出常规临床和/或实验室评估或检测技术的细胞/线粒体现象。所有常用的灌注相关变量，如ScvO、静脉-动脉压差间隙、乳酸或外周灌注只能被视为这个过程的替代物，我们将在下面讨论。
低SCVO2代表全身或区域（上腔静脉区域）氧气运输和消耗之间的不平衡。然而，当需求增加或供给减少时，增加氧的提取是一种早期的生理反应，有助于防止组织缺氧。低组织缺氧本身，但高或超正常SCVO2明显使得患者血流动力学状况差，暗示可能出现严重的微循环功能障碍。
在感染性休克复苏早期监测静脉-动脉压差gap可评估心输出量是否足以满足组织灌注需求。当全身血流量增加时，静脉共济失调被清除。在乳酸或外周血灌流异常的患者中，高静脉-动脉压差间隙应能优化心输出量作为复苏措施的一部分。当组织缺氧出现时，厌氧性乳酸产生，导致静脉-动脉压差gap急剧升高，但这是一个晚期事件。
乳酸是一个复杂的代谢参数。传统上被认为是组织缺氧的表现，目前对持续性高乳酸血症的认识已转移到异质性来源，包括骨骼肌中应激相关肾上腺素能的产生和肝脏乳酸清除率降低。这是非常相关的，因为按照当前指南的建议，追求乳酸正常化可能会导致复苏过度，增加死亡率和发病率。一些观察研究表明，多模式灌注监测可以帮助解释高乳酸盐血症。正常的同时ScvO2，静脉-动脉压差外周灌注显示主要是非低灌注相关的高乳酸盐血症，可以更保守地治疗。其他作者提出中心静脉-动脉压差含量差异比率来确定缺氧相关的高乳酸盐血症，但需要更多的研究来解决这一点。
脓*症相关急性循环功能障碍的复杂性使得仅仅考虑单一参数作为监测组织灌注或指导感染性休克复苏的唯一方法是不可取的。所有单个参数都有局限性和解释困难，这使得多模式灌注监测成为当务之急。
CRT检测血流动力学一致性的潜在作用
早期确定已经失去血流动力学一致性的患者可能是相关的，因为在这种情况下，继续推压心输出量可能是徒劳的，甚至是有害的，这有可能是过度复苏的*性。最终，这种表型的早期鉴定在将来的研究中可能是有用的，以拯救或免疫调节疗法为重点的特定队列。基于ICU的液体复苏的一个主要风险是由于器官功能障碍恶化、机械通气时间延长和腹腔内高血压等后果导致液体过载，从而增加死亡率和发病率。脓*性休克患者失去血液动力学一致性后，给他们输液可能会恶化组织氧合，即使他们在心功能方面仍然对液体有反应。这是一个非常重要的考虑因素。血流动力学一致性或血流反应性的评估是流体反应性概念的一个进步。后者着眼于心功能曲线，但前者着眼于心血管系统不同组成部分之间的整体关系（图1）。
问题是没有一个单一的静态参数可以预测血流动力学的一致性状态，因此，液体被滥用，并可能导致难治性休克和死亡。这是脓*性休克复苏的主要矛盾，突出了表现了液体反应性和血流动力学一致性概念之间的差异（表1）。例如，毛细血管渗漏患者在整个过程中保持液体反应性，因为液体迅速流失到间隙，严重的内皮/微循环功能障碍阻止了再灌注。所以，这些病人病情都是不稳定的。此外，临床医生绝望地不断地增加液体以试图纠正低灌注，这只会使微循环异常恶化，并进一步损害灌注。
只有动态测试才能揭示大循环是否仍然与区域/微循环血流匹配，并防止如上所述的管理不善和流体过载。作为一个假设，CRT对单个快速液体激发可作为一种新的“血流动力学一致性或血流反应性试验”（图2）。CRT是大循环和微循环之间的桥梁，因为它直接代表由于缺乏自动调节而产生的全身血流，以及微循环，至少是皮肤的微循环，正如一些作者所建议的那样。CRT的正常化代表局部和微循环皮肤灌注的改善，继发于全身血流量的增加和/或肾上腺素能张力的反应性降低，从而反映血流动力学的一致性。相反，CRT在快速液体激发后无反应是异常的，是一种失去连贯性的信号。然而，没有数据支持CRT监测在极端毛细血管泄漏的情况下的有用性，在这种情况下，前负荷和液体有时会在短时间内发生显著变化。
有支持这一假设的数据：（I）在我们以前的研究中，在我们之前的研究中，CRT正医院或28天的死亡率方面表现出非常显著的差异[ED观察：8.8%对55.6%；ICU观察15%对50%；ANDROMEDASHOCK：23%对49%（8小时）]。（二）在一项初步研究中，在液体复苏后改善CRT的患者也表现出肝内脏血流量的增加，最终表现为肾上腺素能张力的降低。（三）在感染性休克幸存者中，CRT表现出最快的恢复动力学，这只能用保持一致性来解释。（四）在ANDROMEDASHOCK研究中，CRT的正常化与器官功能障碍的减少有关，这一点指向同一个方向。（五）早期液体复苏改善了经典研究中的微循环血流。
关于ANDROMEDASHOCK研究，虽然结果非常令人鼓舞，但仍应牢记一些局限性，尤其是CRT评估中潜在的观察者间的可变性。在这项研究中，采用了标准化方法，但这在其他地方并不常见。此外，一些结果接近显著性，因此有必要在进一步的大型研究中确认趋势。
对于CRT可能对快速快速输液引起的射血量增加没有反应有许多可能的解释：（I）脓*性休克的晚期，大循环和微循环不匹配。（二）快速输液后射血量增加不足。（三）肾上腺素能亢进，局部/微循环灌注不足。（四）更严重的内皮细胞或凝血激活/功能障碍，扰乱微循环灌注。CRT，毛细血管再灌注时间；ScvO2，中心静脉血氧饱和度；静脉-动脉压差间隙，中心静脉动脉静脉-动脉压差。
如果这一假设在将来得到证实，那么对快速输液有反应可作为血流动力学一致性或血流反应性试验，并有助于避免在未匹配的患者中进一步进行无效和危险的补液，并最终降低额外的医源性过度死亡率。液体复苏可以集中在对液体有反应的病人身上，他们的血流动力学一致性仍然保持，而其他灌注参数，如ScvO2和静脉-动脉压差值得